Documentos de Trabajo de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales
	Biblioteca de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. UCM.

En los últimos años se está poniendo en cuestión el Estado de Bienestar. Y en este debate general que afecta fundamentalmente a las pensiones, se aborda también los temas de la salud pública, tanto respecto del gasto como desde el punto de vista de la financiación. Para dar luz a este debate no está de más revisar cual es la situación del gasto público en salud en los países que constituyen el entorno económico y social del nuestro, que sirva de referente para situar en algún punto el nivel que hemos alcanzado, no sólo en cuanto a las cuantías o cifras sin más, sino también en cuanto a las características que sirvan a su vez para matizar y ponderar aquellas.

Así pues, el presente artículo tiene como fin cumplir el objetivo antes expuesto; es decir: dar una imagen de las características de los seguros médicos públicos en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y en particular en la Unión Europea (UE). Para ello se ha efectuado una revisión panorámica de las características de los sistemas públicos de salud, utilizando como fuente de datos para la OCDE la publicación "Social Security Programs Througthout the World" que recoge datos para 1995 y está elaborada por la "Office of Research and Statistics Social Security Administration" de Estados Unidos. Para la UE se ha utilizado como fuente la publicación de la Comisión " La protection sociale dans les États membres de l’Union Européene". Y para las cifras, se han utilizado las que proporciona la OCDE.

La cobertura que se realiza con estos programas pretende compensar las pérdidas de rentas que se producen en periodos cortos de enfermedad o de accidentes no laborales así como durante la baja por maternidad, en definitiva tienen que ver con el tema de la incapacidad temporal. No obstante en algunos casos los gastos de maternidad se incluyen en los programas de subvención familiar. Estos programas son de dos tipos: monetarios y en especie. Los primeros consisten en una paga durante periodos cortos de enfermedad y ausencia en el trabajo; los segundos consisten en cuidados sanitarios proporcionados bajo la forma de beneficios médicos, hospitalarios y farmacéuticos.

Las características generales que se estudian en esta primera parte se refieren al tipo de programa, a la cobertura del mismo o población a la que se presta la asistencia, a la financiación, las condiciones para acceder al sistema y los beneficios recibidos en el mismo. En las páginas que siguen se efectuarán unos comentarios generales, considerando los cuadros suficientemente claros para permitir el análisis particular de cada país sin mayor desarrollo a través de comentarios adicionales.

A continuación nos centraremos en el campo más reducido de la Unión Europea. En este caso, la disponibilidad de una información más amplia proporcionada por la Comisión Europea - a través de la publicación: "La protección social en los Estados Miembros de la Unión Europea"- nos permite profundizar más en el conocimiento de características más concretas como son la organización, tanto médica como hospitalaria, la forma en que se efectúan las prestaciones, cómo se financian y el tipo de cuidados especiales que pueden incluirse en las mismas.

Tipo de programa:

Tal y como se deduce de lo que acabamos de comentar, la cobertura de rentas está condicionada a la pérdida temporal de la capacidad de trabajo, y ligada por lo tanto a la existencia de un empleo. Si además los cuidados de salud se proporcionan directamente por el gobierno o sus agencias con los fondos públicos (fundamentalmente con las cuotas sobre las nóminas), dan lugar a lo que denominados sistema de seguro social. Ejemplos de este sistema en la OCDE, aunque con importantes diferencias - como comentaré más adelante -: Alemania, Austria, Bélgica, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Luxemburgo, Méjico, Noruega, Portugal, Turquía, Estados Unidos y España Pero a veces los servicios médicos se prestan bajo un programa público independiente del de la seguridad social. Esto es lo que en los cuadros se recoge como sistema doble. Estos sistemas dobles se caracterizan por aplicar el sistema de seguro social a los beneficios monetarios y el sistema universal a los cuidados médicos o en especie. Ejemplos de este último sistema en la OCDE son: Australia, Canadá, Dinamarca, Irlanda, Italia, Nueva Zelanda, Suecia, y el Reino Unido.

En algunos países, por ejemplo en Alemania, Dinamarca o Austria, ha surgido recientemente una nueva categoría de beneficios destinada a asistir, preferiblemente en casa, los casos de enfermedades crónicas. Las prestaciones están de acuerdo con el nivel de cuidados requerido y se financian con un impuesto especial. Estos beneficios tienen carácter monetario, en especie o son una combinación de ambos.

La proporción de la población cubierta por los programas de enfermedad varía entre países, debido en parte al grado de desarrollo económico. La cobertura para cuidados médicos y beneficios de caja o monetarios es generalmente idéntica en países donde ambos tipos de beneficios se proporcionan por el mismo sector de la Seguridad Social. En estos casos la población cubierta se concentra en los trabajadores y empleados, a los que se añaden grupos en regímenes especiales que suelen incluir a estudiantes (por ejemplo: Alemania, Finlandia o España), funcionarios (Alemania, Austria, Francia, España, Grecia, Japón, Turquía), sector agrícola (Alemania, Austria, Grecia, Turquía), autónomos (Austria, Bélgica, España, Francia); y otros menos generales, como los que cubren el sector de ferrocarriles o del mar. En algunos países de este grupo, aparece una tendencia clara a la universalización del sistema. Así por ejemplo, en Finlandia, Holanda, Noruega y Portugal, los servicios médicos se prestan a todos los residentes y en España se introducen las prestaciones no contributivas, para los individuos con pocos recursos, con este objetivo. Esta es una característica típica del sistema doble, con la diferencia de que aquí la organización es independiente de la que se refiere a los pagos monetarios. En Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Luxemburgo y Portugal, también en Estados Unidos, al sistema obligatorio se añade uno voluntario para aquellos que no se encuentran entre la población cubierta y que normalmente se corresponden con los que obtienen retribuciones elevadas.

Cuando existe un sistema de seguros sociales con organización diferente del programa de servicio social de salud, es decir: el sistema doble, la mayoría de los trabajadores que tienen ingresos por debajo de una cantidad, participan sobre una base obligatoria, a menudo se incluyen también los autónomos. Es en el campo de los beneficios médicos donde el sistema es universal cubriendo a todos los residentes, aunque en algunos casos se aplican restricciones sobre los servicios a extranjeros.

Un amplio número de países incluyen a los pensionistas (Alemania, Austria, España, Francia, Holanda entre otros), así como a otros beneficiarios sociales bajo los cuidados médicos, a veces sin coste para el pensionista. No obstante los pensionistas pueden pagar un porcentaje de su pensión o una prima fija por toda o parte de la cobertura médica, como se pondrá de manifiesto más adelante.

Islandia, Canadá y Japón tienen sistemas que, por sus características y población cubierta, podemos calificar de universales. Cubren tanto en el campo monetario como en especie prácticamente a toda la población.

Fuente de los fondos:

Muchos países han unido la financiación de los sistemas de salud con otros beneficios de la Seguridad Social, tales como las pensiones, efectuando una única recaudación de trabajadores y empresarios, como ocurre en nuestro país, en Irlanda, en Noruega, Portugal o en el Reino Unido. Pero con más frecuencia, sin embargo, se financian por un programa separado que administra los cuidados por enfermedad en especie y monetarios y los de maternidad, a través de un porcentaje fijo de los salarios que, hasta un techo, se aporta por el empresario y por el empleado directamente. Por lo general, se añade una contribución del gobierno, salvo en el caso de Turquía. En estos países en los que se separa la financiación de los servicios públicos de salud de otros de la Seguridad Social, el porcentaje de recaudación sobre salarios de trabajadores y empresario suele ser variable. En algunos, incluso se separa la financiación de los servicios monetarios de los que son en especie, como ocurre en Bélgica, Grecia, Holanda y Luxemburgo. En Alemania, Austria y Luxemburgo la contribución a la financiación del empresario y del trabajador es igual, en el resto suele ser mayor la del empresario, salvo en Holanda. Cuando los cuidados médicos están disponibles para todos los residentes, generalmente a través de algún tipo de servicio nacional de salud en el sistema doble, el gobierno normalmente soporta todo, o al menos la mayor parte del coste, financiando con los ingresos generales. En algunos casos la financiación de los servicios monetarios que realiza el gobierno también es muy importante, como en Australia, Dinamarca o en Nueva Zelanda, donde el gobierno cubre todos los costes con cargo a los ingresos generales.

En los países con sistema universal el gobierno corre con la mayor parte de los gastos, tal es el caso de Islandia y Canadá. En Japón y Suiza, que tienen sistemas, como ya hemos indicado, peculiares, aunque cubren prácticamente a toda la población, el sector público aporta una cantidad pequeña.

Condiciones para acceder al sistema.

Generalmente la persona debe estar empleada cuando se pone enferma, estar incapacitada para el trabajo y no recibir salarios o pagos por enfermedad del empresario a fin de acceder a los pagos monetarios por enfermedad. La mayoría de los programas exigen un periodo mínimo de contribución o tener un periodo de trabajo previo. Esto ocurre así siempre en los países que siguen un sistema de seguro social, salvo en Holanda. En estos países el periodo de seguro que suele exigirse para acceder al sistema oscila entre los 6 meses de Austria, Bélgica, España, o Portugal - que se aplica tanto para los beneficios de enfermedad como los de maternidad (salvo Austria que exige 10 para los de maternidad) - hasta 14 días de empleo que exige Noruega, aunque también requiera 6 meses para los de maternidad; exigen tres meses: Alemania, para maternidad , Finlandia - salvo para maternidad que tan sólo exige residencia - y Francia.

Así pues, resumiendo, el periodo de duración del seguro exigido suele ir de 1 mes a 6 meses. Normalmente debe ser reciente, tal como durante los últimos 6 o 12 meses.

En el caso de los beneficios médicos en especie, no se suele exigir un periodo previo de seguro. Cuando existe suele ser menor que en el caso de los beneficios monetarios. Pocos programas requieren un periodo mayor de cobertura de empleo para que los servicios médicos se presten a los dependientes.

En los países que siguen el sistema doble no suelen establecerse requisitos especiales para poder acceder al sistema de salud, salvo el de residencia, especialmente para el caso de servicios médicos. En el caso de las prestaciones monetarias, los requisitos establecidos son muy bajos. En Australia y Nueva Zelanda se exige pasar una prueba de medios, o estar por debajo de unas rentas determinadas. Además, en Nueva Zelanda, el periodo de residencia se alarga a 12 meses para poder acceder a las prestaciones monetarias. En Irlanda y el Reino Unido se exige haber contribuido durante un periodo determinado (39 y 26 semanas respectivamente). En Dinamarca, Italia y Suecia no se exige ningún periodo mínimo.

En Islandia, que sigue el sistema más genuinamente universal, no existe ningún requisito. En Canadá y Japón también son mínimos, y en Suiza se puede exigir pertenecer a los fondos de seguro tres meses.

a -Beneficios monetarios:

Los beneficios monetarios son normalmente del 50 al 70% de los ingresos corrientes. Entre los porcentajes bajos se encuentran Alemania, Austria, Francia, Grecia, Turquía y entre los más altos , Islandia, Luxemburgo y Noruega con el 100%.

La mayoría de los programas fijan una cantidad de beneficio máximo, de forma directa o implícita, a través de un techo general sobre los ingresos a efectos contributivos o de beneficios.

En la mayoría de los casos, se impone un periodo de espera de 2 a 7 días. Esto significa que se puede no pagar los beneficios si una enfermedad o dolencia dura pocos días y estos días pueden no compensarse en el caso de incapacidad prolongada para el trabajo. El periodo de espera reduce los costes administrativos y de beneficio, excluyendo muchas reclamaciones de corta duración con pérdidas de renta relativamente pequeñas. Los periodos de espera son cubiertos por el empresario.

El periodo durante el cual un trabajador puede recibir beneficios por una enfermedad corriente está normalmente limitado a 26 semanas. En algunos casos, los beneficios pueden durar más, hasta 39 o 52 semanas. En la mayoría de los países, cuando se acaban los beneficios monetarios de enfermedad, entran en juego los beneficios de incapacidad.

Respecto a la clasificación que hemos realizado según los tipos de programas, hay que decir que no hay una característica común que los diferencie especialmente, salvo la de una mayor diversidad entre los sistemas dobles.

b-Beneficios de maternidad:

Se pagan por un periodo específico, antes y después del alumbramiento. Se le exige a quien los recibe que, mientras, deje de trabajar y use los servicios médicos proporcionados por el sistema. En algunos países se efectúan pagos monetarios cuando un padre, generalmente la madre, debe dejar el trabajo para cuidar de un hijo enfermo hasta una edad específica .

La proporción de ingresos pagables como beneficio monetario por maternidad difiere de un país a otro y generalmente alcanza el mismo porcentaje que los beneficios de enfermedad. Sin embargo, en un número elevado de países, llega hasta el 100% de los salarios (por debajo del 100% pagan Bélgica, Francia, Grecia, Turquía, y todos los países del sistema doble, al igual que los incluidos en el universal).

Otro elemento diferenciador es la duración del pago de beneficios. Normalmente empieza 6 semanas antes de la fecha esperada y termina de 6 a 8 semanas después, el periodo medio es de unas 16 semanas (más si es parto múltiple), situación en la que se encuentra España, Austria, Finlandia, Francia, Luxemburgo, Holanda y muy cerca Alemania y Bélgica. El país con mayor protección a la maternidad es Noruega que paga el 100% durante 42 semanas. En la mayoría de los países se puede alargar el periodo reduciendo el porcentaje de rentas cubiertas; por ejemplo en Suecia se puede cobrar hasta el 80% durante un año y en Islandia, por su sistema universal todas las madres cobran una cantidad durante 6 meses. Los países con menor nivel de renta como Méjico, Grecia y Turquía son los que menor protección realizan.

En algunos casos se paga una subvención por cuidados ( 20 o 25 % del beneficio regular de maternidad y pagable durante 6 meses o más) de forma adicional a los beneficios monetarios básicos de maternidad, por ejemplo en Finlandia, Suecia - donde hay días adicionales por enfermedad de los hijos. Finalmente, se paga en muchos países una subvención de una cantidad fija. No sólo la mujer asegurada, sino también las esposas de los asegurados se incluyen en estas subvenciones. Beneficios similares pueden proporcionarse en las subvenciones familiares.

Beneficios médicos para los trabajadores:

Normalmente incluyen cuidados generales, de hospitalización y medicinas. A menudo se añaden servicios de especialistas, cirugía, cuidados de maternidad, dentales, y un amplio conjunto de medicinas y ciertos aparatos, así como transporte de pacientes y cuidados de enfermería en el hogar.

Se aplican tres métodos para cubrir el coste de los servicios de salud: pago directo a los proveedores por el sector público o sus agentes, reembolso del pago efectuado por los pacientes y provisión directa de los servicios médicos. A su vez estos pueden prestarse con diversas combinaciones.

Bajo el sistema de pago directo, el sistema público normalmente paga directamente a los proveedores y los clientes no tienen relaciones con ellos en cuanto al pago. Los pagos se realizan por medio de contratos con los proveedores o grupos que los representan . La remuneración puede tomar la forma de una tasa específica por cada servicio, un pago por cabeza para pagar los servicios proporcionados a un grupo de personas, o un salario. Ejemplos de este sistema son Alemania, Australia, Canadá, Holanda, Italia, Japón, Luxemburgo, Noruega, Suiza, el Reino Unido y Estados Unidos. Como se comprueba es una fórmula bastante extendida, e independiente del tipo de sistema.

El método del reembolso significa el pago por parte del paciente, normalmente se establece un tope máximo para el reembolso, expresado como un porcentaje de la factura o una cantidad que puede variar según la naturaleza del servicio y en función de unas tasas prefijadas. El techo para las facturas puede establecerse sobre el proveedor, cuando presenta la factura, o sobre el paciente, cuando se le efectúa el reembolso. Ejemplos de la aplicación de este sistema son: Finlandia, que reembolsa el 60%, Francia el 70%, y Noruega el 100%. En este último país el método de reembolso aparece como método opcional al de pago directo al proveedor.

Bajo el método de provisión directa, el sistema de seguridad social o el gobierno, posee y opera con sus propias empresas médicas. Los países que utilizan este método también contratan con proveedores privados. El paciente no paga por la mayoría de estos servicios. Ejemplos de la aplicación de este sistema son Dinamarca, España, Grecia, Irlanda, Méjico, Portugal y Turquía, a los que se añaden Islandia, Italia y Nueva Zelanda para la asistencia hospitalaria.

Los países que obligan a que los pacientes soporten un coste intentan evitar la sobreutilización de los servicios médicos. El paciente bien paga una parte o bien no recibe el total reembolso. En algunos sistemas en los que se establece el servicio gratuito para el cliente, a veces se suele cobrar una cantidad por día de hospitalización, por tratamiento médico o por prescripción. El sistema de copago en las medicinas está prácticamente generalizado; pero algunos países entregan medicinas gratis a ciertos grupos, como por ejemplo en Canadá a los mayores de 65 años, en España a los pensionistas, en Irlanda para los que poseen una tarjeta médica que se entrega a los que reúnen ciertas características, algo similar ocurre en Nueva Zelanda, en Italia a los individuos de baja renta e incapacitados, en Luxemburgo a los que padecen enfermedades graves y en Estados Unidos a los que tienen bajas rentas y otros grupos sociales que varían según el Estado.

Algunos sistemas establecen un tiempo límite para recibir los cuidados médicos (26 semanas), otros establecen límites sobre la duración de la hospitalización pagada, aunque la duración de otros servicios sea ilimitada. Donde se establecen limitaciones también se indica que puede haber excepciones en determinados casos.

El cuidado a la maternidad se establece junto con el de los servicios médicos.

Es en general es similar al del trabajador. Normalmente se extiende a la esposa e hijos y otras veces a adultos o personas relativamente jóvenes que convivan y sean dependientes del asegurado.

En algunos países, muy pocos, sin embargo, los servicios médicos proporcionados a los dependientes son menores que los que recibe el trabajador; por ejemplo la duración de la hospitalización puede ser menor, o las medicinas tiene que ser pagadas por el paciente dependiente.

En los cuadros anteriores se ponían de manifiesto las características de los sistemas de salud públicos en la OCDE desde un punto de vista general. La información que proporciona al Unión Europea permite profundizar algo más en la comparación entre los sistemas al ofrecer datos de las características de organización y prestaciones.

Los servicios médicos se prestan a través de distintas categorías contractuales, en cuanto al personal médico que los presta, que se pueden agrupar en: funcionarios, contratados, y habilitados. Esta ordenación va de mayor a menor rigidez en la posibilidad de ejercer la medicina pública por los médicos de un país. El tipo de contratación laboral, ateniéndonos al campo de la Unión Europea es independiente del sistema de seguro médico del país en cuestión. En el grupo en el que se exige ser funcionario se encuentran España, Italia y Portugal. Por lo tanto es el sistema menos utilizado. En este caso se suele acompañar de un sistema de conciertos con médicos privados. En los países de la Unión Europea se prefiere utilizar la contratación de los médicos ( Alemania, Grecia, Irlanda, Holanda, Austria y el Reino Unido), o bien simplemente admitir en la medicina pública a aquellos que se encuentren habilitados por algún sistema para el ejercicio médico o hayan recibido la autorización para ejercer (Dinamarca, Francia, Luxemburgo, Finlandia, Suecia y Bélgica). En los sistemas de base funcionarial se utilizan como pago fórmulas similares a las utilizadas para el resto de los funcionarios; es decir: un porcentaje según categorías. A los médicos concertados de este sistema se les retribuye utilizando indicadores de actividad; así en Portugal se les retribuye con un montante porcentual por acto, en Italia per cápita y en España incluso para los funcionario,s se aplica una retribución que en un porcentaje se calcula en función del número de asegurados inscritos. En el sistema de habilitación, los convenios son generales y en el de contratos se dan combinaciones de convenios con porcentajes en función del número de enfermos, casos o actos médicos.

En cuanto a la organización hospitalaria se observa que en la gran mayoría de los países de la Unión Europea a los hospitales públicos se añaden hospitales privados en régimen de concierto o acuerdos de diverso tipo.

Haciendo ahora referencia a las prestaciones, sus características y alcance, nos encontramos que, en general, todos los países reconocen en mayor o menor grado la libertad de elección del médico, salvo en Grecia. En algunos casos esta libertad de elección se ve limitada de forma temporal, como en Dinamarca o en Holanda, donde sólo puede ejercitarse el derecho a elección dos veces al año. En otros casos la elección se limita a una lista elaborada según distintos criterios, como de nuevo Dinamarca (entre los concertados del distrito) Irlanda o Italia ( lista elaborada sobre los médicos de la región). Los límites también pueden establecerse según se trate o no de medicina general (España, donde además se aplican limitaciones de localización y condicionado a que el médico no tenga cubierto el cupo de asegurados); o según la enfermedad (Luxemburgo). Donde la elección alcanza mayor nivel de libertad es en Austria, Francia, Bélgica, Suecia y el Reino Unido.

Otra cuestión relevante y debatida en el momento actual es la participación en las tasas médicas. Hasta el momento los países de la Unión Europea se reparten en número por igual entre los que exigen algún tipo de participación y los que no exigen ninguna. No obstante, establecen exenciones para grupos sociales determinados (por ejemplo: pensionistas, huérfanos etc.), por edad y por renta, y en algunos casos por enfermedades o gravedad de las mismas. No hay unanimidad en la fórmula de participación. Cuando ésta se establece, puede se un porcentaje variable según servicios ( Bélgica, Francia), una cantidad por prescripción ( Italia), o diferenciando si es o no la primera visita (Luxemburgo, Finlandia), o tique moderador variable (Portugal), o bien cantidades distintas según visitas, tratamientos o especialidades (Suecia).

En cuanto a la hospitalización, predomina la libre elección de hospital. Sólo está limitada en Grecia, España y Finlandia. En algunos países, los pacientes pagan una cantidad por día como en Luxemburgo, en Francia o en Suecia; en otros, sólo se exige participación en los gastos si se opta por una habitación individual o por recibir extras o cuidados no necesarios clínicamente, como en Alemania, Holanda, Portugal, o el Reino Unido.

Un mayor detalle de las características de los servicios sanitarios en la unión Europea se encuentra en la tabla "El Seguro Médico en la Unión Europea (2)". Esta información permite ponderar más las diferencias en cuanto a la amplitud de los servicios recibidos, lo que a su vez puede informar de la calidad de los mismos.

Salvo Irlanda y Holanda, todos los países cuentan con la posibilidad de realizar curas distintas a las hospitalarias. Las más frecuentes son las termales, como ocurre en Bélgica, España, Francia, Italia, Portugal. Estos cuidados suelen ser gratuitos, en algunos casos articulados a través de un sistema de reembolso, y se suele exigir autorización previa. No obstante, en algunos países se exige una participación del asegurado: Bélgica, Alemania (con tique moderador), Grecia, Italia, Austria y en el Reino Unido por los cuidados que no sean estrictamente necesarios.

Uno de los indicadores del nivel de salubridad son los cuidados dentales. Los cuidados generales son los de conservación, extracción, prótesis y ortodoncia. A los cuidados básicos, en algunos países, se añaden los cuidados preventivos. En concreto es así en Bélgica, Francia, Holanda y Finlandia. En varios casos se exige una participación del asegurado de distinto alcance. En general, la participación suele exigirse para las prótesis, ya sea por un porcentaje que ha de pagar el asegurado, ya sea por no reembolsar el total del coste; salvo en Luxemburgo, donde se reembolsa el 100% con prescripción facultativa. En algunos países se da un trato preferente a los niños, es así en Irlanda, Holanda, Dinamarca y Finlandia.

Una de las cuestiones más debatidas es la del gasto farmacéutico. En todos los países se establece un porcentaje de participación en estos gastos y sistemas de exenciones para determinadas categorías. Lo más frecuente suele ser discriminar según la enfermedad; por ejemplo en Bélgica están exentos los enfermos graves, y la participación del asegurado va aumentando según se pasa de medicamentos útiles a menos necesarios; algo similar ocurre en Dinamarca, en Francia, Italia, Luxemburgo, Portugal, Finlandia. En otros países se discrimina según las personas que han de consumir los medicamentos, como en nuestro país, o el Reino Unido. En Portugal y Bélgica también se da un trato favorable a ciertos grupos sociales de baja renta. Otros países presentan una mayor peculiaridad; así Suecia discrimina en función de si es o no la primera receta; en Irlanda, se diferencia según el asegurado tenga protección completa - eximiéndosele en este caso de la participación - o no.

Otros gastos relacionados con la salud bastante corrientes son los de prótesis, óptica y acústica. Son gratuitos en Bélgica, en Holanda, aunque con algunas excepciones, y en Irlanda para el caso de asegurados con protección completa. Las prótesis son gratuitas también en España; y, en algunos casos, en Francia. En el resto de gastos y países el asegurado participa en los costes.

Otros gastos que se cubren en todos los países, salvo Italia, por los servicios públicos son los de transporte, aunque también hay que añadir que se suelen exigir ciertas condiciones. Algunos países prestan una gran variedad de servicios complementarios, en especial destacan los cuidados a domicilio por enfermera que se producen en Dinamarca, en Alemania, en Irlanda, en Austria - limitado a cuatro semanas- . Destacan también los cuidados de maternidad a domicilio en Holanda, y la asistencia a domicilio para jubilados, inválidos y enfermos mentales, entre otros, de nuestro país.

Teniendo en cuenta la relación gasto en salud/PIB, que indica el porcentaje de la producción destinada a la salud tanto por actuaciones públicas como privadas, España se sitúa, en 1995, a niveles muy similares a los de Finlandia, Italia, Japón, Suecia, Nueva Zelanda, Luxemburgo, Austria, Bélgica y Noruega; en la media de la moda, que está comprendida entre el 7 y el 8% del PIB. Los niveles más altos se dan en Estados Unidos, debido a la actuación privada, seguido de Alemania, Canadá, Francia y Suiza, que sobrepasan el 9%. Por encima de la moda también están Holanda, Australia y Portugal, entre el 8 y el 9%. Los países con menor porcentaje son Turquía y Grecia, seguidas de Dinamarca e Irlanda y el Reino Unido.

El indicador antes analizado incluye tanto el gasto público como el privado. Si atendemos tan solo al primero, Alemania es la que ocupa el primer lugar, seguida de Francia, Suiza y Bélgica, y muy cerca, Canadá e Islandia. Luxemburgo, que a nivel total tenía un nivel inferior al de España se sitúa hora por encima, debido a que en este país la actuación pública en sanidad es del 92,9%, la más alta de la OCDE. Nuestro país se sitúa justo en la media de los países de la OCDE y de la UE. Los porcentajes más bajos se dan en Turquía, Grecia, Portugal y Australia. Por debajo de nuestro país se encuentran también Irlanda, Japón, Italia, Nueva Zelanda y Finlandia y prácticamente igual el Reino Unido y Austria. La media de la participación pública se sitúa en los países de la OCDE en torno al 75,5% y en los de la UE en torno al 78,25%. España se sitúa en la media de la UE. Luxemburgo es el país con mayor nivel de participación del sector público en el campo sanitario, superando el 90%. Bélgica tiene también una participación muy elevada, con el 87,5 %. Igualmente superan el 80% el Reino Unido, Islandia, Dinamarca, Noruega y Suecia. La menor participación se da en Estados Unidos, seguido de Turquía y Australia.

Todos los países, salvo Irlanda y Suecia han aumentando la participación en el PIB de los gastos en salud en la última década. En muchos casos se ha debido tanto a aumentos en el sector público como en el privado. En la mayoría, no obstante, han sido mayores los aumentos del sector público que los del privado. Aún así, en la última década ha bajado el porcentaje de la participación pública en Australia, Nueva Zelanda, Grecia, Canadá, Austria, Finlandia, Noruega y ligeramente en Dinamarca, Islandia y España. Así pues, una característica común en los países de la OCDE es la tendencia al crecimiento de estos gastos. Aunque, como he mencionado, en la última década ya han empezado a aparecer decrecimientos en algunos países del área europea, si nos remontamos atrás hasta los años sesenta, el crecimiento es importante. Entre las razones que se esgrimen como explicación de este crecimiento se encuentran el envejecimiento de la población, el aumento de los ingresos, la extensión de la cobertura de los seguros, el cambio tecnológico (técnicas, equipamientos, medicamentos..), aumentos del personal e instalaciones médicas, elevación de los precios reales, como más destacadas.

Las anteriores relaciones informan de la importancia que tiene el gasto sanitario total y el público en particular en la economía nacional. Para completar esta información es interesante conocer que importancia se le da a este gasto en las políticas de gasto nacionales. Suiza y Alemania son los que mayor porcentaje de su gasto público dedican al gasto sanitario, rondando el 18,5%. Los menores valores corresponden a Suecia, Dinamarca y Finlandia, que no alcanzan el 10%. Nuestro país se sitúa casi un punto porcentual por encima de la media de la OCDE y tres por encima de la media de la UE. Salvo en Suecia y en Finlandia, y ligeramente en Noruega y Dinamarca, en el resto de la OCDE ha aumentado, en la última década, la participación de este gasto en el gasto público total. No obstante, si retrocedemos en un año para observar la evolución en la década, son nueve los países que descienden en la participación de este gasto en el total. Así por ejemplo, en España se produce un brusco descenso en el 85, tras el cual no logra recuperar las cifras anteriores.

Otro indicador del gasto sanitario en un país es el gasto per capita, expresado en paridad de poder de compra y en dólares. La media de la OCDE se sitúa en 1.932,5 $y la de la UE en 1.381,5 $. Se recoge tanto el gasto privado como el público. El resultado es que el país que mayor gasto per capita realiza es Estados Unidos, aunque recordamos que debido al gasto privado fundamentalmente. Le siguen Suiza, Luxemburgo, en este caso prácticamente la totalidad es dinero público, y Alemania, en todos ellos se sobrepasa los 2.000 $. Nuestro país no ha alcanzado los 1.000 hasta 1995 y se encuentra, por lo tanto, por debajo de los valores medios de la OCDE y de la UE. Sólo Grecia y Turquía no alcanzan este importe. Así pues este indicador muestra que nuestro país tiene, después de los anteriores y junto con Portugal uno de los valores más bajos de la OCDE. Por otra parte, observando el índice de precios del gasto médico, nuestro país se sitúa en el grupo de los de mayor crecimiento desde 1990.

Aunque presentan algunos problemas para ser utilizados como indicadores de la calidad del servicio recibido y del grado de atención médica que reciben los ciudadanos, pueden ayudar a aumentar la información que ofrecen las cifras de gasto aquellos que recogen los doctores y camas por cada 1000 habitantes y la media de estancia en días.

Nuestro país es el que durante toda la década ha mantenido un mayor número de médicos por cada 1000 habitantes. Aunque todos los países, salvo Holanda - que ha dejado reducidos sus médicos a la mínima expresión, ya que tiene un cuarto de médico por cada 1000 habitantes-, han aumentado sus efectivos no han alcanzado a nuestro país. Los que más cerca están son Grecia, Bélgica, Alemania, Suiza y Suecia. Por el contrario, España se encuentra en el grupo de los que menos camas tienen. Está por debajo de la media de la UE, que a su vez tiene como media una menos que la media de la OCDE. Los países que mejor indicador presentan son Japón, Islandia, y Noruega. Por debajo de España sólo está Turquía. Todos los países presentan una tendencia a reducir el número de camas por habitantes, salvo Japón e Islandia, lo que les ha colocado en el mejor lugar.

Respecto a la media de estancia en días nos encontramos en la media de la UE, que está un día por debajo de la media de la OCDE, y que no alcanza las dos semanas. Japón es el país en el que mayor permanencia se produce con bastante diferencia, puesto que da un nivel de permanencia de mes y medio. Seguido, con trece días de diferencia, de Holanda. Todos los países presentan una tendencia a la reducción importante; donde más se ha manifestado ha sido en Suecia, con un porcentaje de reducción para la década del 63%.

Como medida de los resultados que producen las medidas sanitarias antes comentadas tenemos, a falta de mejores indicadores, la tasa de mortalidad infantil y la esperanza de vida. Por otra parte la tasa de fertilidad puede considerarse como un indicador de la necesidad junto con la propia esperanza de vida; puesto que como es sabido son los niños y ancianos los que más necesitan de los gastos en salud. La media de nacimientos en la UE es más baja que la de la OCDE en su conjunto. De hecho son países no europeos lo que presentan mayores tasas, sobrepasando la media de dos niños: Turquía, Estados Unidos y Nueva Zelanda. Nuestro país e Italia son los que presentan menor tasa de la OCDE. Esta tendencia lo que pone de manifiesto es que, dada a su vez la tendencia a incrementar la esperanza de vida, las necesidades de gasto en el futuro serán mayores. Respecto a los indicadores de resultados que antes mencionamos, el porcentaje de mortalidad infantil sobre los nacimientos en nuestro país está ligeramente por encima de la media de la UE y de la OCDE, si excluimos a Turquía en el cómputo de la misma. A parte de este último país, las mayores tasas de mortalidad se dan en Grecia y Estados Unidos; y las menores en los países nórdicos: Finlandia, Noruega y Suecia, seguidos de Japón. Presentan tasas también bajas Suiza, Luxemburgo y Alemania. Los países que más han reducido su tasa de mortalidad infantil a lo largo de la última década han sido Portugal, Noruega y Austria, con la particularidad de que el primero mantienen todavía una tasa superior a la media de la OCDE. Nuestro país tiene una reducción del 33 % que le sitúa en la media de la OCDE.

En cuanto a la esperanza de vida al nacer es en términos medios de 75 años en la UE y 77 para la OCDE en el caso de la mujeres y de 73 para ambas organizaciones para los hombres. En nuestro país, la de las mujeres supera la media, colocándose en el grupo de las más altas de la OCDE ( la más alta es la de Japón) y la de los hombres se sitúa justo en esa posición. En este último caso, la más alta corresponde a Islandia, seguida de Japón y Suecia. Los hombres y mujeres turcos son los de menor esperanza de vida al nacer. La mayor esperanza de vida una vez cumplidos los 60 se da en Japón para las mujeres y en Islandia para los hombres. España se sitúa en un nivel por encima de la media en ambos casos. En la última década, los aumentos de la esperanza de vida al nacer mayores se han producido para las mujeres en Islandia y Australia. España sólo ha mejorado en un 1% (la mayoría lo ha hecho un 2 o un 3%). Y para los hombres en Alemania, Australia, Estados Unidos, Finlandia, Noruega, y Portugal que han mejorado todos ellos en un 4%. España se ha quedado en un 2%. En cuanto a la esperanza de vida a los 60 años en las mujeres, España se sitúa por encima de la media de la OCDE y UE, y los mejores valores se dan para las japonesas, francesas y suizas; y en el caso de los hombres, España se sitúa cerca de los mejores valores que se dan en Islandia, Japón y Suiza, Francia y Australia. Por lo que se refiere a los mayores incrementos de la esperanza de vida a los 60 años en las mujeres, se dan en Australia, Islandia e Italia, con un 9%. En España tan solo un 2%, la más baja junto con Grecia y Canadá. Y en el caso de los hombres, la mayor mejora se produce en Estados Unidos, con incremento del 12%, luego le siguen Australia, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda y el Reino Unido, con un 10%. En España la mejora experimentada es de un 6%

Las reformas emprendidas en los países de la OCDE son tan variadas como acabamos de ver que son sus sistemas. No obstante podemos decir que básicamente persiguen limitar el crecimiento del gasto sin que ello perjudique a la calidad de la prestación de los servicios sanitarios.

El Reino Unido ha encarado reformas de este tipo. El sistema se ha basado en la creación de un mercado interno. El cuasimercado formado en el Sistema Nacional de Salud británico establece una separación conceptual y operacional entre compradores de servicios de salud (autoridades sanitarias del distrito, médicos, comisiones sanitarias...) y los vendedores (seguros del NHS y hospitales privados, los propios médicos en su papel de proveedores de servicios...), lo cual exige la existencia de contratos que regulen esta provisión. La idea es que estos contratos garanticen el mejor servicio al mínimo coste. Para los contratos que celebra el NHS consigo mismo se establecen precios al coste. Existen gabinetes privados que deciden convertirse en gestores y que tienen que evaluar la eficacia y eficiencia de los tratamientos posibles. Recogen los tratamientos en el gabinete médico para informar a los hospitalarios y tienen cierta libertad de negociación para mejorar los servicios de salud seguidos por sus pacientes y por los prestatarios de especialidad. Los compradores (Comisiones sanitarias de distrito) especifican no sólo los tipos de cuidados a comprar, sino también las técnicas a aplicar, y realizan controles en hospitales. También tienen el poder de determinar qué tipo de contrato realizan y con quién (también en Nueva Zelanda). Estas técnicas entran dentro del concepto de controles microeconómicos.

En esta línea, Francia ha puesto en aplicación en 1994 una ley conducente a establecer referencias médicas que fijan las mejores prácticas en materia de tratamientos ante eventuales enfermedades y prevén sanciones en caso de abuso. En Alemania se aplica un control sobre el 2% de todas las facturas médicas.

Estas reformas encaran también el problema de la eficiencia. Sistemas de control de gasto similares se ha realizado también en Nueva Zelanda y en Suecia.

Se ha tendido también a incrementar la competencia en el sector hospitalario, Ha sido así en Inglaterra, Dinamarca y Suecia. En algunos casos se ha planteado, ante la competencia, la necesidad de cerrar hospitales innecesarios (Inglaterra y Suecia) con los consiguientes rechazos locales

Se aplican también medidas de carácter macroeconómico o simplemente de limitación de los gastos globales.

Aunque se establecen limitaciones tanto para los gastos ambulatorios y farmacéuticos, se han concentrado en los hospitalarios. Resumiendo, las técnicas de contención del gasto hospitalario consisten en :

• Poner limites a través de las dotaciones presupuestarias de hospitales, con sanciones en el caso de sobrepasar los gastos.
• Limitación en el número de hospitales, en el número de camas excedentes (veíamos como todos los países menos Japón e Islandia habían disminuido el número de camas).
• Control directos de efectivos, de prestaciones o remuneraciones, por ejemplo en Italia.

En el caso del gasto hospitalario y de medicamentos:

• En algunos países se han puesto límites a los honorarios de los profesionales (por ejemplo en Alemania y Canadá) y a los precios de los laboratorios o tarifas de enfermería (Francia), o bien reajustado los precios relativos de diferentes prestaciones (exámenes/tratamientos) (Francia y Bélgica).
• En los medicamentos: introducción de genéricos, listados, reducción de los beneficios del sector.

Las reformas tendentes a conseguir este objetivo suelen plantear una participación en las tasas. Se trata de reducir los gastos inútiles poniendo freno a una demanda considerada excesiva y que no responde a verdaderas necesidades

No obstante no se constata casi en la práctica (salvo para los productos farmacéuticos) que los países donde el tique moderador es más elevado presenten gastos más reducidos o un aumento de los gastos más lento. Si el aumento del tique moderador en los regímenes públicos puede reducir el coste para el estado y quizás el volumen de los cuidados de salud, esto no implica necesariamente que el gasto disminuya. Hay varias razones. En la práctica, lo aumentos han sido pequeños e insuficientes para modificar el comportamiento de los consumidores. El seguro privado puede asumir parte del aumento de los tiques moderadores en el sector público. Si la participación en las tasas puede inducir a hacer más lento el crecimiento del volumen de lo cuidados de salud, puede compensarse en la práctica con el alza de los precios de los servicios de salud. Además las posibilidades de economizar los gastos pueden reducirse por los costes administrativos de puesta en práctica de sistemas de participación en las tasas.

Por problemas de equidad, en los países donde existe el tique moderador se esfuerzan por proteger a los grupos de baja renta y a los enfermos crónicos a través de exenciones, techos en el pago o cuestiones similares que complican la administración del sistema, introducen falta de transparencia en los precios y posiblidades de fraude. No obstante, la aplicación del sistema de tasas debe tener en cuenta las razones de equidad y se puede optar por diferenciar por sectores; por ejemplo: tasas pequeñas para los servicios hospitalarios de carácter intensivo, enfermedades crónicas y más elevadas para cuidados ambulatorios o también por la utilización sin necesidad de los servicios de urgencia muy costosos. De todas formas la polémica es clara: ¿cómo determinar previamente al diagnóstico médico por el propio paciente que la urgencia es innecesaria?

Una de las actuaciones tendentes a conseguir este objetivo sin incrementar costes es potenciar la medicina primaria, puesto que se ha comprobado que la gran mayoría de los problemas de salud se resuelven a estos niveles, incrementando su calidad e introduciendo incentivos para que persigan el verdadero interés de sus pacientes. Desde el punto de vista de los incentivos es clave el sistema de remuneración que se establezca para los médicos. Si se remunera por salario, el incentivo será desviar el mayor número de pacientes posible a los especialistas. Por el contrario, los que reciben financiación de acuerdo con los actos realizados tenderán a aumentarlos. La fórmula intermedia sería la de financiación por paciente: incita a atraer pacientes, pero no impide que se intente desviar los casos más difíciles o costosos al especialista. En algunos países se han buscado fórmulas mixtas por paciente y acto: en Dinamarca y en Finlandia, por ejemplo.

Parece demostrado que los países que cuentan con el filtro de la medicina primaria reducen sus costes globales ( en Alemania y Bélgica se puede acudir tanto al médico o al especialista indistintamente; en Dinamarca la elección implica una participación en los costes).

Las reformas tendentes a dar una mayor autonomía a las decisiones médicas también persiguen este objetivo. En Inglaterra, el mercado interno antes descrito, asegura mayor competencia entre los prestatarios.

En nuestro país se han intentado abordar reformas del tipo de las comentadas. Son famosos los intentos de establecer un tique moderador. También se ha establecido el ensayo de nuevas fórmulas de gestión imitando el mercado interno inglés. Acogiéndose al Real Decreto Ley 10/96 de 17 de junio se han constituido dos fundaciones correspondientes a los hospitales de Alcorcón en Madrid y Manacor en Baleares (BOE de 6 de febrero de 1997). Se espera que la mayor competitividad que se introduce con el sistema mejore la eficiencia. Habrá que esperar para comprobar si esto es así y cuales son las consecuencias sobre la equidad. Como ya he expuesto antes, la experiencia ha demostrado en aquellos países en los que se ha avanzado más en esta reformas que si la ineficiencia implica el cierre, la posibilidad de que este se haga efectivo es, por lo menos, incierta.

He titulado a este resumen final de la forma que antecede a estas líneas porque sería pretencioso denominarlo "conclusiones" e incluso lo sería titularlo "resumen de conclusiones". El lector seguramente sacará muchas más de la lectura e información que contiene este trabajo. Pero sí considero interesante resaltar algunos puntos que se derivan de la misma.

La clasificación que se realiza de los sistemas de salud en sistemas de seguro social, dobles o duales, y universales , se debe a la forma de gestión, pero no tiene muchas más consecuencias en cuanto al gasto o en cuanto a la calidad del sistema. La universalización a la que están sometiendo sus sistemas los usuarios del seguro social es un elemento importante a la hora de reducir diferencias. En contra de lo que pudiera pensarse, los sistemas dobles no son los más caros, ni aquellos en los que se da mayor participación pública. Si hay que buscar diferencias, quizás resaltan las de que en los sistemas dobles no hay requisitos, salvo el de residencia, para acceder a los servicios médicos, y que en las prestaciones monetarias son muy bajos, así como mayor diversidad en los beneficios monetarios.

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Los países nórdicos (Noruega de forma especial) tienen una alta cobertura en cuanto a los servicios prestados en sus sistemas públicos de salud y sin que por ello sus niveles de gasto sean elevados. En Noruega, además, se da una especial protección a la mujer que ha sido madre (es el país con más alto beneficio de maternidad), lo que ha fomentado la tasa de natalidad. Estos países han experimentado también mejoras en la esperanza de vida de sus habitantes, lo que indica un buen resultado de los sistemas.

Nuestro país se encuentra en el nivel medio en cuanto a las características de los servicios prestados y su cuantía.

Corno características más concretas, se suele escoger en mayor número el sistema de pago directo por el sector público a proveedores, frente a otros sistemas como el de reembolso, que también existe en algunos países, o el de provisión directa que ha escogido nuestro país. En Europa se está extendiendo la libertad de elección, aunque limitada en la gran mayoría. También la participación en el coste cuando se quieren obtener ventajas especiales al margen de las puramente médicas, como la habitación individual y otros extras. En algunos países se está fomentando, para reducir costes hospitalarios, la reducción de permanencia en el hospital sustituyéndola por cuidados a domicilio.

En lo que se refiere a las cifras de gasto, nuestro país se sitúa en los valores medios, si se atiende al porcentaje respecto de¡ PIB, tanto en su valor absoluto como en el valor del gasto público en salud; no si se atiende al gasto per capita, situándose entre los de menor valor. En nuestro país se ha optado por un mayor número de médicos. La relación de médicos por persona es con diferencia de las más elevadas. Los resultados de nuestro sistema apuntan a una muy baja tasa de fertilidad, y aunque la esperanza de vida al nacer es bastante buena, ya que nos sitúa por encima de la media, el aumento de la misma en la última década ha sido bajo, ya que sólo se ha incrementado para las mujeres en un 1% , cuando la mayoría lo ha hecho un 2 o un 3%, y para los hombres un 2%, cuando muchos lo han hecho en un 4%.

Las reformas emprendidas tienen por objetivo, en última instancia, reducir costes, junto con una mejora en la calidad de los servicios, o simplemente sin reducirla. Esto se lleva a cabo a través de reformas en la gestión, dando más autonomía y responsabilidad a los agentes, confiando en el efecto asignativo de la competencia y enmarcándose en reformas en este mismo sentido de la Administración Pública. Esta mayor responsabilidad se trata de extender también a los usuarios de los servicios, haciéndoles participar en el coste a fin de que tomen conciencia del mismo y restrinjan los gastos superfluos. Estas reformas chocan con el rechazo social, como ha ocurrido recientemente en nuestro país.

COMISIÓN EUROPEA (1996) La Protection Sociale dans les États membres de l’Union Européenne.

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ENFERMEDAD Y MATERNIDAD

Fuente: Social Security Programs throughout the World. (1995) y elaboración propia.