INTERVENCIÓN EN LOS SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
GRADO DE RECOMENDACIÓN A	Centros de día de agudos, equipos de resolución de crisis y de tratamiento domiciliario en la fase aguda como alternativas a la atención hospitalaria y como medio para acelerar el alta hospitalaria.
GRADO DE RECOMENDACIÓN B	Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC): Objetivo: Abordaje multidisciplinar de casos ofertado de manera asertiva y que se lleva cabo en el domicilio y/o lugar de trabajo del sujeto. Población: Personas con trastornos mentales graves que: Hacen un uso elevado de los servicios hospitalarios. Tienen una historia de pobre compromiso con los servicios que conduce a la recaída frecuente y/o desintegración social (p. ej., falta de vivienda).
GRADO DE RECOMENDACIÓN C	Equipos comunitarios de salud mental. Objetivo: Abordaje multidisciplinar de casos. Población: Personas con trastornos mentales graves. Equipos de resolución de crisis y tratamiento domiciliario: Población: Personas en episodio agudo. Personas que puedan beneficiarse de la alta hospitalaria anticipada. Programas de apoyo al empleo: Población: Personas que desean volver al trabajo previo o conseguir un nuevo empleo. No debe ser la única opción relativa al trabajo ofrecida cuando son incapaces de trabajar o no tienen éxito en sus intentos de encontrar un empleo.
PRACTICA RECOMENDADA CON BASE EN LA EXPERIENCIA CLÍNICA	Raza, cultura y etnia: En el trabajo con pacientes y cuidadores: Evitar el lenguaje clínico, o reducirlo al mínimo. Información escrita disponible en el idioma apropiado (preferiblemente en audio). Proporcionar y trabajar hábilmente con intérpretes (si fuera necesario). Ofrecer lista de centros educativos que enseñen el idioma (si dificultades). Los profesionales sanitarios sin experiencia en el trabajo transcultural con esquizofrenia deben buscar asesoramiento y supervisión de otros experimentados en esta labor. Garantizar la competencia en: Habilidades de evaluación transcultural. Uso de modelos explicativos de enfermedad para personas de distintos orígenes étnicos y culturales. Explicación de las causas de la esquizofrenia y las opciones de tratamiento. Atención a las diferencias culturales y étnicas en: Expectativas de tratamiento y la adherencia. Creencias respecto a influencias biológicas, sociales y familiares sobre las causas de estados mentales anormales. Habilidades de negociación para trabajar con familiares y usuarios. Manejo y resolución de conflictos. Trabajar con grupos locales de voluntarios pertenecientes a minorías étnicas para garantizar la competencia y la adecuación cultural del tratamiento. Relación entre atención primaria y atención especializada. Inicio del tratamiento (primer episodio) Intervención temprana. Si es necesario establecer un tratamiento farmacológico el médico de cabecera debe contar con experiencia en el manejo y tratamiento de la esquizofrenia. Derivación inicial y urgente a un servicio de atención especializada: Elección del recurso depende de: estadio, severidad y contexto. Atención especializada: Evaluación completa Redacción de plan de tratamiento (con el usuario). Envío de una copia informe para atención primaria. Episodio agudo. Tranquilización rápida. Población: Con riesgo para sí mismos u otros durante un episodio agudo. Incluye: Oportunidad de discutir sus experiencias. Explicación de la decisión de la sedación urgente. Oportunidad de escribir un relato de su experiencia. Periodo post-agudo. Reflexionar conjuntamente sobre el episodio agudo y su impacto, y hacer planes para la intervención futura. Animar a los usuarios a elaborar un relato sobre su enfermedad. Promoción de la recuperación. Atención primaria. Desarrollar y emplear registros prácticos del caso para monitorizar la salud física y mental. Monitorización, al menos anual, de su salud física, centrada en la valoración del riesgo cardiovascular. Identificar personas con un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular y/o diabetes y tomar medidas preventivas. Tratar a aquellas personas con enfermedad cardiovascular o diabetes de acuerdo a las recomendaciones pertinentes. Ante la sospecha de una recaída dirigirse al apartado de crisis del plan de tratamiento y considerar la derivación pertinente. Considerar derivación a la atención especializada cuando: Mala respuesta al tratamiento. Falta de adherencia a la medicación. Efectos secundarios intolerables de los medicamentos. Abuso de sustancias comórbidos. Riesgo para sí mismo o para otros. Atención especializada o secundaria: Asegurarse de que recibe la monitorización física adecuada en atención primaria en base a las recomendaciones. Ante una derivación repetida a salud mental, valorar las peticiones del usuario y cuidadores, especialmente para: Revisión de efectos secundarios de los tratamientos. Tratamientos psicológicos u otras intervenciones. Traslado a una zona correspondiente a otro servicio sanitario. Reunión entre los servicios implicados y el usuario para acordar un plan de transición antes de la transferencia. Mandar el plan de intervención a los nuevos servicios de atención primaria y secundaria. Transferencia entre servicios (primaria-secundaria). Discutirla de antemano con el usuario, y el cuidador, si procede. Emplear el programa de tratamiento para ayudar a garantizar una colaboración eficaz con otros profesionales durante la transferencia y detallar cómo acceder a los servicios en los periodos de crisis. Volver a la atención primaria. En usuarios cuyos síntomas han respondido de manera efectiva al tratamiento y permanecen estables.

INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA (NICE)1
Comienzo del tratamiento (primer episodio): Antipsicóticos orales ante un diagnóstico reciente de esquizofrenia. Elección conjunta considerando: Los potenciales efectos secundarios extrapiramidales, metabólicos y otros efectos secundarios. El punto de vista del cuidador (si el usuario está de acuerdo). Como hacer uso de la medicación antipsicótica: Antes de iniciar el tratamiento realizar un electrocardiograma (ECG) si: Se especifica en el resumen de las características del producto Se ha identificado riesgo cardiovascular. Hay historia de enfermedad cardiovascular. El usuario es hospitalizado. El tratamiento con antipsicóticos debe considerarse individualmente: Establecer el tratamiento al inicio en dosis mínima y valorar un incremento pausado dentro del rango de dosis establecido. Justificar y registrar razones para dar dosis fuera del rango autorizado. Supervisar y registrar regular y sistemáticamente a lo largo de todo el tratamiento: Eficacia (incluyendo cambios en síntomas y comportamiento), efectos secundarios, adherencia y salud física. Registrar la razón del mantenimiento, cambio o interrupción de la medicación, y de los efectos de cada cambio. Llevar a cabo un ensayo de la medicación a dosis óptima durante 4-6 semanas. Discutir con el usuario (y con el cuidador si es apropiado) sobre: La seguridad, eficacia e interferencia con el tratamiento actual de cualquier tratamiento no prescrito que desee utilizar. La interferencia con el tratamiento farmacológico y psicológico del consumo de alcohol, tabaco, medicaciones prescritas y no prescritas, y drogas ilegales. No se deben usar dosis masivas de antipsicoticos (“neuroleptización rápida”). No combinar de forma regular antipsicóticos, excepto por cortos periodos de tiempo (e.g. durante un cambio de medicación). Si se prescribe clorpromazina, avisar de que puede causar fotosensibilidad de la piel y recomendar que use crema solar. Periodo post-agudo. Informar al usuario del alto riesgo de recaída si deja la medicación en los próximos 1-2 años. Si se retira la medicación, supervisar gradual y regularmente signos y síntomas de recaídas (al menos los primeros dos años). Promoción de la recuperación No utilizar dosis intermitentes de forma rutinaria. Considerarlo: Cuando no aceptan el mantenimiento de un régimen continuo. Si hay otra contraindicación para mantener el tratamiento, (e.g. sensibilidad a los efectos secundarios). Depot o depósito de liberación prolongada: Cuándo: Lo prefieren como tratamiento después de un episodio agudo. Queremos evitar la no adherencia encubierta (intencional o involuntaria). Tener en cuenta: Las preferencias del usuario y sus actitudes hacia el modo de administración y procedimientos. Los mismos criterios que para los antipsicóticos orales. Inicialmente usar una pequeña dosis de prueba. Intervención con personas que no responden adecuadamente al tratamiento: Revisar el diagnóstico. Determinar la presencia de adhesión a la medicación y si se ha prescrito la dosis adecuada el tiempo correcto. Revisar el compromiso con el uso de los tratamientos psicológicos y su aplicación en base a las recomendaciones. Considerar otras posibles causas: abuso de sustancias, uso de otros medicamentos, enfermedad física. Clozapina. Población: Personas que no responden adecuadamente a pesar de la utilización secuencial de una dosis adecuada de dos antipsicóticos diferentes (al menos uno de segunda generación). Si no responden a la clozapina a dosis optimas añadir un segundo antipsicótico que incremente el efecto pero con distintos efectos secundarios que la clozapina.
1 En la última versión actualizada de la Guía NICE Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary Care (NCCMH, 2010) no se incluyen grados de recomendación de los tratamientos. Además el National Institute for Health and Clinical Excellence no permite el acceso a la versión anterior correspondiente a fármacos Guidance on the Use of Newer (Atypical) Antipsychotic Drugs for the Treatment of Schizophrenia (NICE, 2002). De modo que se ha optado por incluir únicamente las recomendaciones reflejadas en la última actualización sin graduarlas.

INTERVENCIÓN EN LOS SERVICIOS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
GRADO DE RECOMENDACIÓN A	ASPECTOS GENERALES: Prescripción no coercitiva en combinación con intervenciones psicosociales que incluyan estrategias de promoción de la adherencia. Indicada para casi todos los pacientes que experimentan una recaída aguda. Elección guiada por las características individuales de cada paciente. Prescripción inicial. Extrema precaución siguiendo el principio de mínimo daño posible y máximo beneficio. Introducción gradual y explicación cuidadosa. Primera y segunda línea de tratamiento: Antipsicóticos orales de segunda generación (menor riesgo a corto y largo plazo de efectos adversos extrapiramidales). Dosis iniciales bajas e incremento paulatino en intervalos espaciados. Benzodiacepinas para el tratamiento inicial del malestar secundario, el insomnio y la agitación. Tratamiento específico (estabilizadores del humor y antidepresivos) para los síntomas de manía y la depresión grave. Aspectos técnicos de la prescripción. En la fase estable y de estabilización se recomienda el mantenimiento de la farmacoterapia para la prevención de recaídas. Resistencia al tratamiento antipsicótico. Sustituir antipsicóticos de primera generación por antipsicóticos de segunda generación si: Experimentan una persistencia de los síntomas negativos y positivos. Experimentan efectos adversos. Recaen a pesar de una buena adherencia al tratamiento. Prescripción de clozapina: Si el riesgo de suicidio es elevado/persistente a pesar del tratamiento para la depresión, el tratamiento resulta ineficaz, o la depresión no es grave. Si resistencia al tratamiento debe introducirse con garantías de seguridad. Si hay falta de respuesta al tratamiento con una administración adecuada de antipsicóticos de dos tipos diferentes.
GRADO DE RECOMENDACIÓN B	Aspectos técnicos de la prescripción. Tratamiento del primer episodio de psicosis: Mantener la medicación un mínimo de dos años después de la primera recuperación. Dosis inicial en la mitad inferior del rango de tratamiento. Clozapina en casos de agresividad persistente. No administra múltiples medicamentos antipsicóticos excepto durante los períodos de transición de medicación (+ riesgo de efectos adversos e interacciones farmacocinéticas). Resistencia al tratamiento antipsicótico. Medicación antipsicótica depot (i.e., depósito de liberación prolongada) para pacientes con pobre adherencia a la mediación. Comorbilidad y medicaciones coadyuvantes: Antidepresivos. Cuando síntomas depresivos cumplen los criterios sindrómicos del trastorno depresivo mayor o son graves (malestar significativo y/o interfirieren en funcionamiento).
GRADO DE RECOMENDACIÓN C	Aspectos generales. Antipsicóticos y peso: Medir peso e índice de masa corporal al inicio del tratamiento, mensualmente durante 6 meses y, a partir de entonces, cada 3 meses. Aconsejar la consulta con un dietista y fomentar la realización de ejercicio físico regular Considerar una medicación con un menor riesgo de incremento de peso si éste no se modifica o es notable. Tratar con el paciente los pros y los contras, y proporcionarle apoyo psicosocial. Prescripción de antipsicóticos y efectos adversos. Los primeros días es esencial un contexto seguro y de apoyo, y unas dosis regulares y suficientes de benzodiacepinas. Cuando la relación riesgo-beneficio pueda cambiar reconsiderar una medicación alternativa antipsicótica de primera o segunda generación. En situaciones de emergencia evitar fármacos propensos a socavar la futura adherencia al tratamiento por efectos indeseados que generen un efecto subjetivo aversivo. Aspectos técnicos de la prescripción. Si el tratamiento parenteral se considerada necesario, la vía intramuscular es preferible a la intravenosa (por seguridad). Medicación depot reservada para dos grupos. Los que optan clara y voluntariamente por ella. Repetidos fracasos en adherirse al tratamiento y recaídas frecuentes (a pesar de intervenciones psicosociales). Sobre todo si consecuencias de recaídas son graves. Resistencia al tratamiento antipsicótico. Intervención: Si no responde a antipsicóticos de primera generación considerar atipsicóticos de segunda generación (e.g. olanzapina o risperidona). Diagnóstico de esquizofrenia resistente e introducción de clozapina. Adición de un segundo antipsicótico a la clozapina en personas resistentes al tratamiento cuando la clozapina sola no resulta suficientemente efectiva.