BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN EN LA SEAS

 

EJEMPLAR PARA ENVIAR A:

Sociedad Española para el Estudio
de la Ansiedad y el Estrés (SEAS)
Facultad de Psicología. Buzón 23
Universidad Complutense de Madrid
Campus de Somosaguas. 28223 Madrid

Nombre y apellidos: .................................................................................................................................................................

N.I.F.: ............................................... Calle / Plaza: .................................................................................................................

C.P.: ................................. Ciudad: ...................................................................... Provincia: ..................................................

Tlfs.: .......................................... ............................................. Fax: ........................................... E.Mail:................................

La cuota anual es de 85 Euros

CUPÓN DE DOMICILIACIÓN BANCARIA (sólo para España)

Titular de la cuenta: ..................................................................................................................................................................

Banco o Caja de ahorros: ............................................................................................................. Agencia nº: ........................

Domicilio: ................................................................................................................................................................................

C.P.: ..................................... Ciudad: .......................................................................... Provincia: ..........................................

Fecha (para banco):

Firma (indispensable):

 

Muy Sres. Míos:

Les ruego que a partir de la presente, y hasta nuevo aviso, adeuden en mi c.c./libreta antes citada los recibos de

D./Dª.............................................................................................presentados por la Sociedad Española para el Estudio de

la Ansiedad y el Estrés (S.E.A.S.)

Nº Libreta o cuenta c. nº: ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

(incluya la clave de la entidad, la de la oficina, los dos dígitos de control -D.C.- y los 10 dígitos del número de cuenta)

TARJETA VISA (España y cualquier otro país)

Tarjeta nº : ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___

Fecha de caducidad: ____ ____ ____


DATOS PROFESIONALES PARA EL ARCHIVO DE LA SOCIEDAD

 

Titulaciones:

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_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Lugar y fecha de obtención de las mismas:

_______________________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________________

 

Situación profesional:

Anterior: _______________________________________________________________________________________

Actual : ________________________________________________________________________________________

Centro de trabajo:_________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Calle: _________________________________________________ Número: ________ Código postal: ____________

Ciudad: _______________________________________ Provincia: ________________________________________

Teléfonos:_____________________ ____________________ Fax: _____________________ ___________________

E. Mail: _______________________________________ Puesto de trabajo: __________________________________

 

Datos complementarios (inclúyanse datos relevantes como publicaciones, docencia, investigación, etc.) :

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

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Palabras clave (para definir campo o áreas de trabajo):

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