"La resistencia a antibióticos es el mayor problema sanitario al que nos enfrentamos, ya no hay ninguna duda" lo ratifica el profesor Bruno González Zorn, del Departamento de Sanidad Animal e investigador del VISAVET, y también lo hacen instituciones internacionales como la ONU y la OMS. Con respecto a este tema, desde 2014 la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AMEPS) es la encargada de organizar el Plan Nacional de Lucha contra la Resistencia a Antibióticos. Al acabar la primera fase de ese Plan publicaron una convocatoria de premios con distintas modalidades: mejor proyecto, mejor comunicación, mejor trabajo de investigación... En esta última categoría es precisamente en la que el grupo de Bruno González Zorn acaba de ser premiado por uno de sus artículos científicos.
El trabajo concreto se titula "Spread of mcr-1-carrying Enterobacteriaceae in sewage water from Spain", y apareció publicado en la revista Journal of Antimicrobial Chemotherapy. El artículo, de acuerdo con González Zorn, está basado en el descubrimiento de mcr-1, un gen de resistencia a colistina.
Explica el profesor que la colistina es un antibiótico que se descubrió en los años 50 y se desechó para el uso humano enseguida porque cuando se administraba por vía parenteral (subcutánea, intravenosa) se vio que era un poco tóxico para el riñón. Aquella era "una época con superávit de antibióticos y para cada infección bacteriana se podían elegir cuatro o cinco diferentes". Las bacterias todavía eran sensibles y se descubría un antibiótico cada seis meses, así que "como había muchos antibióticos buenos sin ninguna toxicidad se decidió dejar la colistina solamente para medicina veterinaria, que es donde sí se ha utilizado de manera masiva durante décadas".
En ese tiempo se han puesto muy pocos antibióticos nuevos en el mercado, y los demás se han utilizado masivamente, lo que ha provocado muchos niveles de resistencia. González Zorn informa de que hace unos cinco o seis años se vio que los pacientes, a nivel intrahospitalario se morían por infecciones y no había ningún antibiótico que pudiera curarles. Así que se pensó en utilizar la colistina, que "debido a su toxicidad sólo se había permitido en pomada durante los últimos 40 años".
De último recurso
Es cierto que la mayoría de los pacientes que lo utilizan de manera oral desarrollan un fallo renal a los pocos días, pero se pensó que si ese antibiótico era capaz de acabar con la bacteria que mataba al paciente, eso permitiría su supervivencia esa misma noche y luego se le podría curar ese fallo renal.
Por lo tanto, en los últimos cinco años la colistina se ha convertido en un antibiótico de ultimísimo recurso en medicina humana. "Es la paradoja de que un antibiótico que se usaba masivamente en animales y que de repente se ha convertido en un antibiótico de último recurso en hospitales", asevera González Zorn.
A ese uso en clínica de la colistina se ha sumado, desde 2016 y en colaboración con la AEMPS, una reducción de un 80% de la cantidad de este antibiótico que se utiliza con los animales. El aumento de su uso en humanos ha llevado a la aparición de un nuevo gen, resitente a colistina, el mcr-1 (mobile colistin resistance).
En las aguas residuales
De acuerdo con el profesor complutense, hasta hace tres años todas las resistencias a colistina que se conocían eran cromosómicas, es decir, que las bacterias no eran capaces de diseminar esa resistencia a otras horizontalmente, pero entonces se descubrió el gen mcr-1 en China, en concreto en pollos.
De todos modos, la primera cepa resistente en el mundo a antibióticos de último recurso, tanto carbapenemas como colistinas, la descubrió el grupo de González Zorn en un paciente humano en Venezuela, "aunque ese trabajo no es el que se presentó al premio, sino otro en el que se ha querido saber cómo de distribuido está ese gen nuevo en la población sana y en la naturaleza".
González Zorn afirma que no es fácil hacer un screening para conocer el nivel de resistencia a antibióticos en los pacientes sanos, así que optaron por tomar muestras de aguas de dos ríos en Barcelona, y de plantas de aguas residuales en la ciudad de Barcelona.
Se descubrió que "el gen mcr-1 no está presente en la naturaleza, lo cual es una buena noticia, porque no está diseminado, pero sí que hay muchas bacterias en las aguas residuales barcelonesas que tienen este gen". Reconoce González Zorn que "es algo que no se esperaba, porque nadie pensaba que este gen con resistencia a colistina hubiera sido capaz de colonizar a personas sanas en una gran ciudad".
El artículo premiado se publicó en 2017 y en el año 2018, en el Congreso de Microbiología Clínica, se presentaron estudios realizados en varios países, en los que han emulado este trabajo, y que han descubierto que en otras naciones como Francia también hay personas sanas que son portadoras de este gen.
Es decir, que "algo ha abierto la presencia de este gen nuevo que no sólo está restringido a explotaciones animales donde se utiliza colistina, o a algunos pocos pacientes, sino que está distribuido en pacientes sanos, lo que ha revolucionado un poco el concepto de qué podemos hacer para encontrar este gen y para bloquear su diseminación".
Cómo ha llegado a los humanos
Hay varias hipótesis de cómo ha podido llegar este gen desde los animales a las personas. Una de ellas es que "Barcelona, o Cataluña en general, es una región de alta producción porcina, y aunque se ha reducido la utilización de colistina, allí es donde más se sigue utilizando actualmente es en los animales". Así que es posible que "mcr-1 haya pasado a las personas que tengan contacto directo con los animales o que se alimenten de ellos".
Para ratificar o descartar estas hipótesis "habría que emular este estudio en algún lugar donde no haya explotaciones porcinas" o no haya una alimentación basada fundamentalmente en animales.
Otra opción es que este gen se cotransmita de una persona a otra, junto a otros genes de resistencia, de forma que cuando se utiliza un antibiótico la bacteria adquiere resistencia a ese antibiótico y además el gen mcr-1. Aunque esta hipótesis, como asegura González Zorn, es poco probable.
Lo que es una evidencia es que "la población sana tiene este gen, aunque es probable que vaya desapareciendo por esa reducción de la utilización de colistina en un 80% que ya se ha hecho en los años 2016 y 2017, y que se sigue haciendo en la actualidad".
Las alternativas a la colistina
El Plan Nacional de Lucha contra la Resistencia a Antibióticos ha invitado a las empresas a reducir la colistina en las explotaciones ganaderas, invitándoles de paso a aparecer en una web pública donde el ciudadano puede ver quiénes son los que han reducido la cantidad de antibióticos utilizados. Según González Zorn "prácticamente toda la industria española ha firmado el acuerdo, lo que implica hacer transparente el consumo de antibióticos, reducir colistina y reportar los niveles de neomicina y de apramicina, que son los dos antibióticos que podrían sustituir a la colistina".
Por los datos que han aportado las explotaciones, "se sabe que no han aumentado significativamente el uso de estos dos antibióticos, lo cual es una buenísima noticia".
Los efectos de la reducción
Con esa drástica reducción de antibióticos "no ha pasado absolutamente nada", así que parece que el problema estriba en nuestra formación en resistencia a antibióticos, "que es baja" y, por lo tanto, la evolución en cuanto al uso de antibióticos en los últimos cuarenta años "ha sido cero". Es decir, que se han estado utilizando los antibióticos igual que se hacía en los años setenta.
Explica González Zorn que en aquella época era necesario su uso, porque "las explotaciones tenían un nivel de bioseguridad y de higiene bajo, y eso provocaba constantes infecciones bacterianas, así que hacía falta una utilización constante de antibióticos". Asegura que las condiciones biosanitarias en 2018 "no tienen nada que ver, y hoy entrar en una explotación porcina es como entrar en una UCI, te tienes que cambiar del todo, hay muchas más vacunas, hay alternativas nutricionales, hay moduladores... Se ha industrializado todo mucho más, y a pesar de eso la política de utilización de antibióticos no se ha modificado, hasta ahora".
Hay otros ejemplos de exceso de uso de medicamentos en nuestro país. En España, según los datos del profesor complutense, "consumimos en humanos 17 veces más amoxicilina clavunálico que en Alemania, sin que esté clínicamente justificado. Lo hacemos por todas las infecciones de décadas pasadas, pero ahora mismo si pasamos a la amoxicilina no va a pasar nada, y si pasamos a la penicilina tampoco va a pasar nada en absoluto".
El problema de la globalización
La esperanza del profesor es que mcr-1 vaya a desaparecer de la población, porque en otros países donde se ha reducido ya la utilización de colistina, no se encuentra ni en humanos ni en animales.
Se ha demostrado que es un gen con un coste biológico alto, es decir, que "a la bacteria no le da igual tener ese gen o no, así que eso indica que si se deja de usar colistina este gen, esta familia de genes, desaparecerán". En este caso hay una relación directa entre dejar de usar un antibiótico y la desaparición rápida del gen, lo que no ocurre con todos los genes de resistencia a antibióticos.
Eso sí, a todo el problema de resistencia de antibióticos hay que sumar el mercado internacional, no solamente de alimentos, sino también de viajes a otros países de donde se pueden traer enfermedades, por eso "los programas son globales y los planes nacionales están coordinados con Europa y con la OMS".
Una de las luchas de González Zorn es que en la exportación e importación de alimentos se miren los genes de resistencia a antibióticos, porque hoy en día no se hace. Solamente se mira si es apto para el consumo humano, lo que hoy en día sólo implica presencia o ausencia de un determinado número de bacterias patógenas. "Pero si esas bacterias tienen o no determinados genes de resistencia, no se mira en absoluto, y eso es un error", concluye el profesor.
